VERBALE DI CONTESTAZIONE DI ILLECITO AMMINISTRATIVO  

L'anno ________ addi' _______ del mese di ___________ alle ore __________ in localita' ______________________________ Ufficiali-Agenti di P.G. del _____________________________ abbiamo accertato che il Signor _________________________________________ nato a _______________ il _________________ e residente a _________________________ via ___________________________ n.____________ identificato a mezzo di _____________________________ rilasciato da ____________________________ (descrivere il fatto costituente illecito amministrativo) ___________________________________________________

In merito l'interessato ha dichiarato: (riportare le dichiarazioni che l'interessato intende  fornire) _____________________________________

Quanto accertato costituisce violazione dell'art. _____ legge ____________ che commina la sanzione amministrativa da _____________________ a____________________

MODALITA' DI ESTINZIONE:

La presente estinzione puo' essere estinta mediante il pagamento di lire _______________________ entro 60 gg. mediante versamento della somma all'___________ di ________________ o in contanti all'__________________

Trascorsi inutilmente i termini per l'estinzione sara' presentato rapporto a _________________ alla quale l'interessato potra', entro 30 giorni dalla contestazione, presentare memorie, scritti difensivi, o chiedere di essere sentito.

Fatto, letto, confermato e sottoscritto in data e luogo di cui sopra.

    Il trasgressore                                           L'accertatore

_______________________                      _________________________