OGGETTO: Verbale di ricezione di querela orale presentata da_______________________________,

nato a ______________________________________________________________ il ___________

e residente a _____________________________ Via ________________________________n.____

Tel.___________, identificato a mezzo di _________________________

L'anno ______________ addì _______________ del mese di ____________________ alle ore _____

in ______________________________________________ presso __________________________,

avanti a noi sottoscritti ___________________________________________  Ufficiali (o Agenti di P.G.)

appartenenti al Comando (o Ufficio) di ____________________________________________________

è presente il (la) Signor _______________________________________________________________,

in oggetto generalizzato il quale dichiara di voler sporgere querela nei  confronti di ________________

nato a _______________________________________________________________il ____________

e residente a ________________________________Via ______________________________n.____ perchè:

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Di quanto sopra è redatto il presente verbale, copia del quale viene rilasciata al querelante.

Firma del querelante                        Firma dei verbalizzanti