N.5132/04REG.DEC.
N. 8214/02 – 4111/03
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, (Quinta Sezione) REG.RIC.
ha pronunciato la seguente
D E C I S I O N E
sul ricorso in appello n. 8214/2002 proposto dalla Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Lecco, in persona del suo legale rappresentante, Commissario Straordinario, rappresentata e difesa dall’avv. Vincenzo Avolio ed elettivamente domiciliata presso la Segreteria della Sezione ;
contro
il sig. ...rappresentato e difeso dagli avv.ti Gian Luigi Rota e Maria
Athena Lorizio ed elettivamente domiciliato presso lo studio di quest’ultima
in Roma, Via Dora n.1;
sul ricorso n. 4111/2003 proposto dalla Azienda Sanitaria Locale della
Provincia di Lecco, in persona del suo legale rappresentante, Commissario
Straordinario, rappresentata e difesa dall’avv. Vincenzo Avolio ed
elettivamente domiciliata presso la Segreteria della Sezione;
contro
...non costituitasi in giudizio;
per l'annullamento
quanto al ricorso n. 8214/2002 della sentenza n.1653/2002 pronunciata tra le parti dal Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia, Sezione prima;
quanto al ricorso n. 4111/2003 della sentenza n26/2003 pronunciata tra le
parti dal Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia, Sezione prima;
Visti i ricorsi con i relativi allegati;
Visto l'atto di costituzione in giudizio del sig. Verolino;
Viste le ordinanze del 29 ottobre 2002 n.4785, con la quale è stata respinta
la domanda di sospensione della sentenza n. 1653/2002 e 3 giugno 2003 n. 2200
con cui è stata accolta la domanda di sospensione della sentenza n.26/2003;
Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese;
Visti gli atti tutti della causa;
Relatore il cons.Goffredo Zaccardi;
Uditi alla pubblica udienza del giorno 17 febbraio 2004 gli avv.ti Avolio e
Mazzocco per delega dell’avv. Lorizio, come da verbale d’udienza;
Ritenuto e considerato in fatto e in diritto quanto segue.
FATTO
L’Azienda Sanitaria Locale della Provincia di lecco (ASL Lecco) impugna le
sentenze indicate in epigrafe con cui sono stati accolti i ricorsi proposti in
primo grado dagli attuali appellati, sig. ri ...Ferdinando e ...Valeria, per
l’annullamento, rispettivamente, delle note n. 107098 del 28 dicembre 2001 e
n. 90502 del 31 ottobre 2001,con le quali erano state respinte le istanze
presentate dagli appellati per ottenere l’autorizzazione ad effettuare cure e
terapie presso centri di alta specializzazione all’estero in quanto la terapia
non avrebbe ancora riscontri da parte della letteratura e sarebbe priva di
efficacia scientificamente provata.
Il sig. ...e la sig. ...sono affetti da retinopatia pigmentosa, ed avevano
chiesto di essere curati presso il Centro internazionale “Camillo Cienfuegos”
de l’Avana (Cuba) ove, secondo i loro medici curanti, avrebbero potuto
ricevere cure adeguate.
La richiesta è stata respinta con gli atti impugnati in primo grado ed
annullati con le sentenze qui in esame.
Le decisioni appellate si fondano essenzialmente sulla considerazione che il
Centro di riferimento, nella persona del dr. Gandolfo, non ha valutato la
possibilità per i ricorrenti di ricevere le medesime prestazioni in forma
adeguata presso strutture pubbliche in Italia, ma ha espresso un giudizio di
valore negativo sulla cura,richiesta dal sig. ...e dalla sig.ra ...e non
praticata in Italia, effettuata presso il Centro suindicato e ciò, in
violazione delle norme che regolano la materia dalle quali non sarebbe
desumibile un potere di sindacare la scelta che gli specialisti di fiducia del
paziente ritengono più adeguata per curare il paziente medesimo.
Negli appelli la tesi è contestata con articolate deduzioni che tendono a
porre in risalto la accertata inadeguatezza della terapia in atto presso il
Centro cubano e la compatibilità con l’art. 32 della Costituzione di un
sistema che non garantisce la rimborsabilità di spese effettuate per cure di
cui non sia riconosciuta la validità a livello scientifico .
Le cause sono passate in decisione all’udienza del 17 febbraio 2004.
DIRITTO
1) Preliminarmente va disposta le riunione dei due appelli per ragioni di
connessione oggettiva e, parzialmente, soggettiva.
2) Appare utile, per una migliore comprensione della questione sottoposta al
Collegio, precisare alcune circostanze di fatto e svolgere alcune
considerazioni preliminari: A) Il sig. ...è affetto da retinopatia pigmentosa
ed il suo medico curante, primario di oculistica presso la struttura
ospedaliera di Sondrio in data 1°
dicembre 2000 ha consigliato che venisse sottoposto a cure presso un Centro
altamente specializzato quale il Centro “Camillo Cenfuegos” di Cuba (cfr. doc.
n.6 della produzione in atti del 15 gennaio 2004); B) la terapia assicurata
presso tale Centro si articola in tre fasi (un intervento chirurgico, un
trattamento di ossigenazione ed un ciclo di elettrostimolazioni retiniche ) ed
all’epoca della richiesta del ...non è dubbio che detta terapia non fosse
praticata in Italia; C) il provvedimento negativo impugnato in primo grado,
del 28 dicembre 2001, si fonda sulla considerazione che in Italia “ è
possibile ottenere le cure richieste presso gli Ospedali Civili di Brescia e
presso la 2° divisione di Oftalmologia dell’Ospedale san Paolo di Milano”, e
soltanto dopo una specifica istruttoria sollecitata dall’attuale appellato,
con nota del 23 gennaio 2002 il responsabile dell’U.O.
di Oculistica presso gli Spedali Civili di Brescia, Prof. Gandolfo, ha
chiarito che il motivo del diniego era invece da ricercare nella inadeguatezza
della cura effettuata dal Centro cubano suindicato per conseguire effetti
positivi su una malattia praticamente incurabile, posizione confermata anche
dal Prof. Orzalesi titolare della Scuola di specializzazione in Oftalmologia
dell’Ospedale San Paolo di Milano (cfr. doc. 4,5,6 e 7 della produzione in
atti della difesa del sig. Verolino); D) la difesa dell’appellato ha fornito
la prova in giudizio che in alcuni casi, autorizzati dal medesimo Centro
regionale di riferimento ovvero da altri Centri operanti in Italia, il
trattamento effettuato presso il Centro “Camillo Cenfuegos” ha avuto effetti
positivi anche se non comportanti la guarigione del paziente ma solo un
miglioramento temporaneo ( cfr. la produzione in atti del 29 ottobre 2002 e
del 15 gennaio 2004).
Del tutto analoga è la condizione della sig.ra ...che ha chiesto di
ricoverarsi presso la struttura in questione in data 11 ottobre 2001, ha
ricevuto il diniego impugnato in primo grado il 31 ottobre 2001, per le
ragioni suesposte.
2) E’ ora possibile esaminare gli aspetti giuridici della questione posta al
Collegio:l’art. 2 del D.M.3 novembre 1989( in attuazione del disposto della
legge n.595/1985, art. 3, comma 5, che disciplina a livello legislativo il
ricorso a centri di alta specializzazione sanitaria all’estero) ha stabilito
che possono essere erogate prestazioni che richiedono “ non comuni procedure
tecniche o curative o attrezzature di avanzata tecnologia e che non sono
ottenibili tempestivamente o adeguatamente presso i presidi ed i servizi di
alta specialità italiani”. Il successivo comma 4 dello stesso articolo dispone
che” è considerata prestazione non ottenibile in forma adeguata alla
particolarità del caso clinico la prestazione che richiede specifiche
professionalità ovvero procedure tecniche o curative non praticate ovvero
attrezzature non presenti nelle strutture italiane pubbliche o convenzionate
con il S.S.N.”. Il D.M. 24 gennaio 1990 ha previsto le classi di patologie e
delle prestazioni fruibili presso centri di altissima specializzazione
all’estero .
Infine l’art. 5 del D.M. del 1989 suindicato considera centri di altissima
specializzazione le strutture estere in grado di assicurare prestazioni
sanitarie superiori se confrontate con gli standards criteri e definizioni
propri dell’ordinamento sanitario italiano .Il quadro di riferimento normativo
qui sinteticamente delineato appare perfettamente equilibrato e rispondente ai
principi costituzionali che presidiano il diritto alla salute del cittadino
proprio perché consente, in caso di insufficienza del S.S.N. a garantire le
cure necessarie, il ricorso a strutture estere di elevatissimo livello. Né può
essere posta in dubbio la legittimità del diritto del paziente a vedersi
riconosciuto il trattamento medico a lui consigliato dal medico curante
quando, come nel caso di specie, questo trattamento non è assicurato da
strutture mediche nazionali e non è in discussione la specialità della cura
prescritta . Non appare, poi, corretto valutare l’ adeguatezza della cura con
riguardo agli effetti certi o probabili di guarigione, ciò almeno per tutte
quelle patologie che per loro natura comportano una possibilità minima di
successo pieno della terapia e per le quali, con evidenza, assume un rilievo
specifico e significativo anche solo la possibilità di un certo grado di
miglioramento, sia pure temporaneo,delle condizioni del paziente. Nel diritto
alla salute costituzionalmente garantito è compresa, ad avviso del Collegio,
anche tale facoltà in quanto dalla sua negazione discenderebbe, come è
avvenuto per il ...– ma in identica condizione si trova la Vergottini- la
necessità della sottoposizione a trattamenti sanitari diversi da quelli
prescritti e consigliati al paziente con una restrizione,insopportabile per il
carattere autoritario della diversa scelta che sarebbe riservata a soggetti
pubblici,dei suoi diritti di malato e con la prospettiva certa della assenza
di qualsivoglia miglioramento nel suo stato di salute. Del resto le esigenze,
organizzative e finanziarie del S.S.N., sono ben tenute presenti dalle norme
soprariportate che sottopongono ad una serie di valutazioni tecniche e
professionali adeguate il ricorso alle strutture sanitarie estere di
elevatissimo livello prestazionale. Ciò che non è consentito,in tale contesto
normativo, è la sostituzione “tout-court” della scelta del malato con la
sovrapposizione di quella del Centro di Riferimento che è chiamato a
verificare non già la corrispondenza alle proprie valutazioni terapeutiche
della scelta del paziente ma solo la sussistenza delle condizioni per il
rilascio dell’autorizzazione a recarsi all’estero.
2) Ritiene il Collegio che nei casi in esame ricorressero tutte le condizioni
previste per il rilascio della prevista autorizzazione ed, invero: la
patologia era compresa tra quelle per cui era assentibile la cura all’estero,
non vi era possibilità di ottenere le stesse cure in Italia, la richiesta del
medico curante (primario di struttura ospedaliera nel caso del sig. Verolino)
era motivata congruamente ed, infine, il centro di Cuba veniva indicato quale
struttura altamente specializzata. Correttamente, pertanto, il primo giudice
ha accolto i ricorsi annullando i provvedimenti di diniego dell’autorizzazione
e del rimborso .
3) Le censure svolte negli appelli della ASL di Lecco sono infondate : la
discrezionalità tecnica non giustifica un diniego perplesso ed incongruamente
motivato in relazione ai poteri conferiti con le norme qui richiamate. Né
soccorrono gli argomenti addotti sulla necessità di contenere i costi degli
interventi all’estero perché non è certamente questo il caso del ricorso a
strutture sanitarie straniere in maniera totale ed indiscriminata.
Appare al collegio, in particolare, significativa la disposizione contenuta
nell’art. 3, quarto comma, del D.M.3 novembre 1989 che, nel definire le
prestazioni non tempestivamente o adeguatamente ottenibili in Italia fa
riferimento specifico anche alle “procedure o tecniche curative non praticate”
nel nostro Paese chiarendo così il contenuto ampio e rispettoso delle norme
stesse che intendono assicurare la libera scelta del malato in ordine alle
terapie cui sottoporsi. Né in proposito può essere decisiva la sola
considerazione dei pareri tecnici sulla inefficienza delle cure richieste dal
sig. ...e dalla Sig.ra ...per una guarigione dalla loro malattia posto che,
proprio per la gravità dell’affezione di cui trattasi, anche solo la
prospettiva di un parziale e temporaneo miglioramento delle condizioni visive
degli appellati meritava la massima attenzione. Comunque, tale terapia è
garantita nell’ ambito delle cure assicurabili a tenore della disposizione qui
riportata del decreto ministeriale che regola la materia.
4) Alla stregua delle considerazioni che precedono gli appelli vanno rigettati
con conferma delle sentenze appellate e dell’indirizzo assunto dalla Sezione
con decisione n. 5192 del 2002 sulla specifica questione esaminata . Mentre,
per le ragioni sin qui esposte non, può essere assecondato il diverso
orientamento pur manifestato da questa stessa Sezione con decisione 2317/2003.
Sussistono, tuttavia, motivi per compensare tra le parti le spese di giudizio.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, Sezione Quinta,
definitivamente pronunciando sui ricorsi in appello di cui in epigrafe li
rigetta con conferma delle sentenze appellate.
Spese compensate.
Ordina all’autorità amministrativa di eseguire la presente decisione.
Così deciso addì 17 febbraio 2004 in camera di consiglio con l’intervento
di :
Raffaele Iannotta Presidente,
Rosalia Pietronilla Bellavia consigliere,
Corrado Allegretta consigliere,
Goffredo Zaccardi consigliere est.,
Claudio Marchitiello consigliere.
L'ESTENSORE IL PRESIDENTE
F.to Goffredo Zaccardi F.to Raffaele Iannotta
IL SEGRETARIO
F.to Francesco Cutrupi
DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 17 luglio 2004
(Art. 55, L. 27/4/1982, n. 186)
IL DIRIGENTE
F.to Antonio Natale
Lo ha stabilito il Consiglio di Stato con la decisione n. 5132 depositata il 17 luglio 2004.